anamnesemassage

Praktijk Het Welzijn

Anamneseformulier massage

Om een zo goed mogelijk beeld te krijgen van uw situatie, wil ik u vragen om onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen, voor zover bij u bekend en voor zover voor u wenselijk is.

 

Deze persoonlijke gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld en niet zonder uw toestemming met derden besproken!

 
 
 
 
 
 
Ter ontspanning
Pijnklachten (graag hieronder toelichten)
Anders (graag hieronder toelichten)
 
 
Verbrandingen
Open wonden
Acute ontstekingen
Thrombose
Spataderen
Bloeduitstorting
Acute bacteriële of virale infectie van de huid
Hernia
Lymfe oedeem (vochtophopingen)
Lage bloeddruk
Hoge bloeddruk
Reuma
Allergie (Oliën!)
Aandoening aan de luchtwegen
Prothesen
Zwangerschap
Hart- of vaatziekten
Pacemaker/defibrillator
Epilepsie
Osteoporose
 
 
 

Middellaan 38 - 5708ZE Helmond info@praktijkhetwelzijn.nl