Om een zo goed mogelijk beeld te krijgen van uw situatie, wil ik u vragen om onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen, voor zover bij u bekend en voor zover voor u wenselijk is.

Deze persoonlijke gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld en niet zonder uw toestemming met derden besproken!

Naam *

Adres *

Postcode en woonplaats *

Geboortedatum

Telefoon

E-mail *

Gelieve uw reden(en) voor de massage hieronder aan te klikken *

Ter ontspanning

Pijnklachten (graag hieronder toelichten)

Anders (graag hieronder toelichten)

Toelichting

Wanneer u op dit moment een fysieke klacht, aandoening of gesteldheid heeft, die past in het volgend overzicht, gelieve deze aan te klikken:

Verbrandingen

Open wonden

Acute ontstekingen

Thrombose

Spataderen

Bloeduitstorting

Acute bacteriële of virale infectie van de huid

Hernia

Lymfe oedeem (vochtophopingen)

Lage bloeddruk

Hoge bloeddruk

Reuma

Allergie (Oliën!)

Aandoening aan de luchtwegen

Prothesen

Zwangerschap

Hart- of vaatziekten

Pacemaker/defibrillator

Epilepsie

Osteoporose

Indien één van bovenstaande lijst van toepassing is; bent u daarvoor op dit moment, of was u recentelijk onder behandeling van een huisarts, specialist, homeopaat, fysiotherapeut of natuurgenezer en gebruikt u daarvoor medicijnen?

Als u verder nog iets kwijt wilt wat van belang kan zijn, kunt u dat hieronder vermelden:

some-randome-random

Middellaan 38 - 5708ZE Helmond info@praktijkhetwelzijn.nl